Essa é uma batalha que muitas famílias travam — e que tem respaldo jurídico sólido. Plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos prescritos para autismo.
O que a lei e a ANS determinam
A Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) garante à pessoa com autismo acesso a tratamentos e terapias necessários. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) incluiu no Rol de Procedimentos Obrigatórios os principais tratamentos para TEA.
Os tratamentos cobertos obrigatoriamente incluem: ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psiquiatria — quando prescritos por médico.
Em 2022, o STJ fixou tese importante: o plano de saúde não pode limitar o número de sessões de terapia para pessoas com autismo ou deficiência. A cobertura deve ser integral, conforme a necessidade médica — não conforme o que o plano quer pagar.
O plano pode recusar alegando que ABA não está no rol?
Não mais. O STJ decidiu que, para doenças sem cura ou com tratamento de duração indefinida — como o autismo — o plano não pode limitar sessões mesmo que o rol da ANS não especifique quantidade.
Se o médico prescreve 20 sessões semanais de ABA, o plano tem que cobrir. A prescrição médica é o parâmetro.
O que fazer se o plano negar cobertura
Primeiro: peça a negativa por escrito, com fundamentação. Segundo: registre reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site ans.gov.br. Terceiro: se necessário, busque liminar judicial — os tribunais costumam conceder rapidamente em casos de negativa de tratamento para autismo.
Guarde todas as prescrições médicas e os relatórios dos terapeutas. Esses documentos são a base de qualquer ação contra o plano — administrativa ou judicial.
